主办:山西省临汾市人民政府 © 版权所有 2018
承办:临汾市应急管理局 联系方式:0357-3366102
晋ICP备05003731号 网站标识码:1410000058
涉密文件严禁上网
附件1
申请编号: 受理编号:
申请日期: 受理日期:
非煤矿矿山企业
安 全 生 产 许 可 证
申 请 书
申请单位
取证单位
联 系 人
联系电话
填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
填 写 说 明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证,由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写,其余各项由申请单位填写。其中,“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
三、申请书表格中申请单位栏的“名称”,应当填写工商登记名称;“地址”应当填写工商登记地址;“经济类型”,应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写,取证单位栏“名称”,应当填写全称;“地址”应当填写所在地详细地址;“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、申请书表格中“申请许可范围”栏,应当按照取证单位类型分别填写:
1. 金属非金属矿山企业填写:××(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)露天开采、××(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)地下开采;
2. 尾矿库填写:尾矿库运行;
3. 地质勘探单位填写:金属非金属矿产资源地质勘探;
4. 采掘施工企业填写:金属非金属矿山采掘施工作业;
5. 石油天然气企业填写:陆上采油(气)、海上采油(气)、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内,必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。
申 请 单 位 | 名 称 | ||||||||||||||||
地 址 | |||||||||||||||||
邮政编码 | 从业人数 | 专职安全管理人员数量 | |||||||||||||||
工商注册号 | 登记日期 | ||||||||||||||||
登记机关 | 经济类型 | ||||||||||||||||
法定代表人 | 办公室电话 | 移动电话 | |||||||||||||||
安全负责人 | 办公室电话 | 移动电话 | |||||||||||||||
取 证 单 位 | 名 称 | ||||||||||||||||
地 址 | |||||||||||||||||
邮政编码 | 单位类型 | ||||||||||||||||
主要负责人 | 办公室电话 | 移动电话 | |||||||||||||||
安全负责人 | 办公室电话 | 移动电话 | |||||||||||||||
从业人数 | 专职安全管理人员数量 | ||||||||||||||||
以下由金属非金属矿山企业填写 | |||||||||||||||||
采矿许可证 | 发证机关 | ||||||||||||||||
证 号 | |||||||||||||||||
有 效 期 | 年 月 日— 年 月 日 | ||||||||||||||||
开 采 矿 种 | 开 采 方 式 | ||||||||||||||||
设计服务年限 | 设计生产能力 | ||||||||||||||||
安全设施竣 工验收单位 | 安全设施竣工 验收批复文号 | ||||||||||||||||
以下由地质勘探单位填写 | |||||||||||||||||
地质勘查 资质证书 | 发证机关 | ||||||||||||||||
证 号 | 资质等级 | ||||||||||||||||
资质范围 | |||||||||||||||||
有 效 期 | 年 月 日— 年 月 日 | ||||||||||||||||
以下由采掘施工企业填写 | |||||||||||||||||
矿山工程施 工资质证书 | 发证机关 | ||||||||||||||||
证 号 | 资质等级 | ||||||||||||||||
资质范围 | |||||||||||||||||
有 效 期 | 年 月 日— 年 月 日 | ||||||||||||||||
取 证 单 位 | 以下由尾矿库单位填写 | ||||||||||||||||
库 类 型 | □山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型 | ||||||||||||||||
筑坝方式 | □上游式 □下游式 □中线式 | 安 全 度 | |||||||||||||||
设计库容 | 万立方米 | 设计总坝高 | 米 | ||||||||||||||
库 等 别 | 设计服务年限 | ||||||||||||||||
排洪方式 | 初期坝高 | 米 | |||||||||||||||
初期坝长 | 米 | 初期坝外坡比 | |||||||||||||||
安全设施竣 工验收单位 | 安全设施竣工 验收批复文号 | ||||||||||||||||
以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写 | |||||||||||||||||
采矿许可证 (采油、采气单位填写) | 发证机关 | ||||||||||||||||
证 号 | |||||||||||||||||
有 效 期 | 年 月 日— 年 月 日 | ||||||||||||||||
竣工验收情况 (采油、采气和储运单位填写) | 验收单位 | ||||||||||||||||
验收批复文号 | |||||||||||||||||
申请许可范 围 | |||||||||||||||||
取证单位 意 见 |
主要负责人(签字盖章) 年 月 日 | ||||||||||||||||
申请单位 意 见 |
法定代表人(签字盖章) 年 月 日 |
主办:山西省临汾市人民政府 © 版权所有 2018
承办:临汾市应急管理局 联系方式:0357-3366102
晋ICP备05003731号 网站标识码:1410000058
涉密文件严禁上网