非煤矿矿山企业安全生产许可证变更申请书

附件5

   申请编号：                                                            受理编号：

   申请日期：                                                            受理日期：

非煤矿矿山企业

安  全  生  产  许  可  证

变 更 申 请 书

   申请单位                             

   取证单位                            

   联 系 人                            

   联系电话                            

   填写日期                            

国家安全生产监督管理总局制样

填 写 说 明

一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变更手续。

二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。

四、申请书表格“申请单位”、“取证单位”栏内相关内容填写变更后的信息。

五、申请书表格“变更事项”栏，只填写取证单位变更的事项。