危险化学品建设项目安全设施设计审查

申请书

　　　　项目名称　　　　　　　　　　　　　　　

申请单位　　　　　　　　　　　　　　　

经办人　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

建设项目设计单位	单位名称			联系电话
	通讯地址			邮政编码
	资质等级		资质证书编号
	承担主要任务
	法定代表人			项目负责人
项目类型
建设地址
总投资		万元		安全投资	万元
建设项目安全条件审查意见书文号
申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）： □建设项目安全设施设计审查申请书及文件； □设计单位的设计资质证明文件（复制件）； □建设项目安全设施设计专篇。
安全条件审查时提出的对策、措施、建议的落实情况：
安全条件审查通过后，主要技术、工艺路线、产品方案或者装置规模变更情况：
安全条件审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况：
安全设计情况（是否执行标准AQ/T 3033，特别是设计过程中危险与可操作性分析<HAZOP>实施情况等）：
仪表自动控制、紧急停车、首次采用的新工艺论证情况、公用工程等系统的安全设计情况：

危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书填写说明

一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。

二、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。

三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。

四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。

五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”栏，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型。

六、本申请书“建设项目设计单位”栏中“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“资质证书”上的级别和编号。

七、本申请书建设项目设计单位“承担主要任务”栏，填写相应单位在建设项目中承担的工作内容。

八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：

（一）新建危险化学品生产项目；

（二）新建危险化学品储存项目；

（三）改建危险化学品生产项目；

（四）改建危险化学品储存项目；

（五）扩建危险化学品生产项目；

（六）扩建危险化学品储存项目；

（七）新建伴有危险化学品产生的化工建设项目；

（八）改建伴有危险化学品产生的化工建设项目；

（九）扩建伴有危险化学品产生的化工建设项目；

（十）危险化学品长输管道新建项目；

（十一）危险化学品长输管道改建项目；

（十二）危险化学品长输管道扩建项目。

九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区划中的详细地址。

十、本申请书“总投资”和“安全投资”栏，分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额和安全设施投资金额。

十一、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。